Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz: Bestreben der GKV um Verkürzung geht am Problem vorbei

Es war der Tageszeitung am 02.04.13 nur eine kurze Meldung wert. Die acht Zeilen reichten, öffentlich den Eindruck zu verbreiten, bald werde endlich alles besser. Bei Eingeweihten und Betroffenen erzeugt sie jedoch durchaus das Gefühl, hier werde erneut nur am Problem vorbeiagiert. Es geht um die Verkürzung der Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz.
Doch die ist nicht so einfach herstellbar, wie suggeriert und ist sehr kontrovers zu sehen.

Laut Zeitungsmeldung wollen die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) die „langen Wartezeiten bei Psychotherapien verkürzen“. Der Vorschlag der Spitzenverbände geht dahin, das Genehmigungsverfahren für Therapien zu vereinfachen und die Zahl der Gutachten zu senken.

Wer je nach einem Platz gesucht hat, weiß jedoch um die eigentliche Problematik: um die Unterschiedlichkeit der Hürden, die kaum aus eigener Kraft genommen werden können, weil sich die psychische Erkrankung, wenn es z. B. um die Depression geht, gerade dadurch auszeichnet, dass tagtäglich gegen die innere Breme tiefster seelisch-körperlicher Erschöpfung und gefühlter Überforderung gehandelt werden muss, die die ebenso zermürbende, wie oftmals hoffnungslose Suche begleitet und nahezu unmöglich macht http://www.lokalkompass.de/bochum/ratgeber/behandlung-in-der-warteschleife-zwischen-depression-und-suche-nach-dem-psychotherapeutischen-behandlungsplatz-d214833.html und
http://www.lokalkompass.de/bochum/ratgeber/von-der-unmoeglichkeit-der-dinge-die-suche-nach-dem-psychotherapieplatz-d212328.html .

Deshalb dürfte jenen, die sich aus eigener Betroffenheit mit der Materie beschäftigt und Einsicht in ihre Behandlungsdokumentation genommen haben, diese Meldung aus verschiedenen Gründen als Augenwischerei erscheinen:

1. Die Wartezeit an sich ist nicht das ursächliche Problem und sie ist vor allem nicht das einzige Problem, weil sich die Frustration Erkrankter gegen den Prozess der Suche nach dem Therapieplatz im Allgemeinen richtet.

2. „Wartezeit“ wird als Begrifflichkeit von den Leistungsträgern und -empfängern unterschiedlich ausgelegt. Sie setzt sich aus verschiedenen Einzel-Aspekten zusammen, die nicht vorrangig mit dem Genehmigungsverfahren und zu erstellenden Gutachten zusammenhängen und deshalb auch nicht allein durch derartige Änderungen zu lösen sind.

3. Das Genehmigungsverfahren und das Gutachterverfahren erfüllen eine wichtige Funktion für die Qualitätssicherung durchgeführter Behandlungen der menschlichen Psyche, an der zum Schutz des Patienten und dessen seelischer Verletzbarkeit (gerade auch durch therapeutisches Einwirken) nicht „gespart“ werden darf.

4. Es entsteht der Eindruck, um jeden Preis die Zulassung zusätzlicher Psychotherapeuten zur vertragsärztlichen Versorgung verhindern zu wollen, die durchaus nötig wäre, um dem akuten Bedarf nach zügiger psychologischer Unterstützung einerseits und Behandlung andererseits gerecht werden zu können.

5. Entgegen der aus Unwissenheit Nichtbetroffener möglicherweise noch immer verbreiteten Ansicht, ein Anruf bei einem Therapeuten bedinge vergleichbar jeder anderen somatischen Behandlung auch einen Termin und die Behandlungsaufnahme, ist das genau nicht so.
Die Behandlungssituation psychisch Erkrankter ist eine völlig andere, die Suche nach einem psychotherapeutischen Behandlungsplatz ist der Suche nach einem Zahnarzt oder einem Orthopäden insofern nicht vergleichbar, als ein Anruf in einer Praxis nicht grundsätzlich eine zeitnahe Terminvergabe und somit automatisch auch einen Behandlungsbeginn bedeutet.

1. Therapieplatz-Suche - Probleme an der Basis:

Die Schwierigkeiten bei der Suche nach einem psychotherapeutischen Behandlungsplatz und die damit verbundenen langen bzw. verlängerten „Wartezeiten im Sinne empfundenen Behandlungsbedürfnisses“ setzen zu einem viel früheren Zeitpunkt an, als öffentlich Beachtung findet:
Sie bedingen sich aus der Kraftlosigkeit des Erkrankten, der zwar um seinen Bedarf nach Hilfe weiß, dem jedoch die Fähigkeit zur Tagesstrukturierung und die für eine Suche notwendige strukturierte Eigenorganisation durch die Erkrankung abhandenkommt.
Lange Therapeuten-Listen, anzufordern bei der Kassenärztlichen Vereinigung, und die Gelben Seiten lassen den Überblick verlieren und machen mutlos.
Ängste vor dem unbekannten Menschen und Ängste vor einer unbekannten, nicht greifbaren Behandlungsform, Selbstzweifel und die kennzeichnenden, täglich schwankenden Befindlichkeiten tun ein Übriges, den als „Wartezeit“ empfundenen Prozess der Suche um Wochen und Monate zu verlängern.

Mühsam getätigte Anrufe versanden im Nichts, weil Patienten in Behandlung ein Recht auf ungestörte Therapiesitzungen haben, Therapeuten deshalb konzentriert in der Behandlung sitzen müssen , aus diesem Grund in der Regel nicht selbst erreichbar sind und eine Sekretärin sich nicht rechnet.
Einer auf AB gesprochenen Bitte um Rückruf wird kaum entsprochen, da Behandlungsplätze üblicherweise belegt sind und Therapien pro Patient je nach Verfahren inklusive probatorischer (Orientierungs-)Sitzungen 30 bis max. 100 Wochen, bei Durchführung einer Psychoanalyse entsprechend mehr Wochen bzw. Wochenstunden und damit „Platz“ in Anspruch nehmen können.

Anfragen nach einem Behandlungsplatz sind meist nur in persönlichen telefonischen Sprechzeiten, häufig nur einmal wöchentlich innerhalb nur einer halben Stunde, möglich.
Diese Zeiten variieren von Therapeut zu Therapeut und verteilen sich auf alle Arbeitstage einer Woche.
Hier den Überblick zu behalten ist einem Erkrankten, dessen Zeitgefühl abhanden ist, kaum möglich.

Bereits alle diese Umstände bedeuten „Wartezeit auf eine Psychotherapie“ und ziehen sie über Wochen und Monate, manchmal auch Jahre in die Länge, und gerade diese Umstände der mühsamen Sucherei sind es, die Betroffene in erster Linie als quälend beklagen.
Genehmigungsverfahren und zu erstellenden Gutachten kommt hierbei nicht vorrangig die Schuld zu.
Was vordringlich an der Basis fehlt, sind vergleichbar einer Hausarztpraxis zentrale Anlaufstellen für den Akutbedarf sowie Beratungs- und Vermittlungsstellen freier Therapieplätze, die dem Erkrankten die zunächst schwerste Bürde der eigenverantwortlichen Suche abzunehmen und eine Erst-Entlastung spürbar werden lassen.

2. Entscheidende Einzel-Aspekte der Therapieplatz – Suche:

Die Erschwernis der eigenverantwortlichen Suche mitten in der lähmenden Erkrankung ist nur ein Aspekt der langen „Wartezeit“.
Hinzu gesellen sich die zwischenmenschlichen Probleme: Psychotherapie ist Beziehungsarbeit und Beziehung ist nicht beliebig kombinierbar und auch nicht von außen zu „verordnen“. Sie muss ganz einfach passen. Das Problem der Passung zwischen Patient und Therapeut erschwert die eigene Suche ungemein und zieht die Wartezeit auf einen treffenden Behandlungsplatz gleichermaßen ganz erheblich in die Länge.
Äußere Erscheinung, Wesen und Auftreten des Therapeuten, Einrichtung und Atmosphäre des Therapieraumes und die intuitiv gespürte Chemie zwischen den Parteien bestimmen ebenso von Anfang an über Neigung und Abneigung und somit über die Länge der Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz, wie die Lage und Erreichbarkeit der jeweiligen Einrichtung.

Je nach Empfinden des zu Behandelnden darf sie nicht zu nah am eigenen Umfeld oder je nach individueller Mobilität nicht zu weit entfernt liegen.
Angst-Patienten haben u. U. erhebliche Probleme, außer Haus zu gehen und weite Wege zu bewältigen, wie auf den Rollstuhl angewiesene Patienten, die zudem noch auf Barrierefreiheit hoffen müssen.
Eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit unter der Erkrankung selbst wie durch die psychischen Belastungen als Folge intensiver Therapiearbeit bedeutet auf dem Weg ein zusätzliches Gefährdungspotential und ist gleichermaßen bei der Suche zu bedenken.

Hieraus wird also deutlich, dass „Wartezeit“ weit mehr ist, als die Zeit zwischen einem Anruf beim Zahnarzt und dem Termin zu einer Zahnbehandlung, die erst der Genehmigung bedarf, weil bestimmte "Eckdaten" die völlig freie Suche einschränken und somit auch die Wartezeit beeinflussen.

3. Genehmigungsverfahren und Gutachten:

3.1 Gemäß „Psychotherapie-Vereinbarung“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig (§ 2 „Genehmigungspflicht“).

Aus diesem Passus könnte abgeleitet werden, dass erst die Psychotherapie genehmigt werden muss, bevor man überhaupt mit einem Psychotherapeuten über die eigene Problematik sprechen kann; eine Fehlannahme, die durch die kurze Zeitungsmeldung unterstützt wird und zur Fehldeutung der „Wartezeiten-Problematik“ führt.
Vor Aufnahme einer Psychotherapie können genehmigungsfrei bis zu fünf probatorische (Orientierungs-)Sitzungen (bis zu acht bei einer Psychoanalyse) mit dem angedachten Therapeuten geführt werden, um die Indikation zur Behandlung, die individuelle Passung und die Qualifikation des Therapeuten für das zu behandelnde Störungsbild abzuklären.
Erst danach wird der Antrag auf Psychotherapie gestellt, der je nach Routine des Therapeuten
+/- rasch erstellt wird.

Setzt zur Sicherstellung der Finanzierung das Genehmigungsverfahren an, hat der Patient also bereits in die Therapie gefunden und die größte Last der eigentlichen „Wartezeit“ ist ihm genommen.
Wie mit der Zeitspanne bis zur Erteilung der Genehmigung verfahren werden kann, ist dann oft verhandelbar. Therapeuten bieten durchaus an, weiter zu behandeln, wenn sich der Patient finanziell bereit erklären kann, im Falle des Versagens der Genehmigung die durchgeführten Stunden selber zu erstatten, oder es können vorab Tipps der Selbsthilfe besprochen werden.
Die Angst vor Ablehnung ist dabei in der Regel unbegründet. Nach Auskunft der KBV lag sie in 2005 bei durchschnittlich nur 3-4%.

3.2 Maßgeblich für die Durchführung einer Psychotherapie sind die Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit, auch hinsichtlich des Umfangs der psychotherapeutischen Behandlung (§ 1 „Allgemeines“).
Zur eigenständigen Durchführung von Psychotherapien ist der KV die vorgeschriebene fachliche Befähigung nachzuweisen (§§ 5-7).
Ist nach der durch den Therapeuten festgestellten Indikation die Durchführung einer Psychotherapie beabsichtigt, wird die Leistung für den Patienten beantragt (§ 11 „Antragstellung“).
Dabei wird je nach Indikation zwischen Kurzzeittherapie (25 Behandlungsstunden von je 50 Minuten) und Langzeittherapie (45 Behandlungsstunden von je 50 Minuten) unterschieden. Der jeweilige Antrag ist zu begründen.
Bei Antrag auf Kurzzeittherapie ist zu begründen, warum beim vorliegenden Krankheitsbild im Rahmen einer Kurzzeittherapie mit einem therapeutischen Erfolg zu rechnen ist.
Dem Antrag auf Langzeittherapie ist ein ausführlicher Bericht für den Gutachter beizufügen (§ 11 „Antragstellung“).

Das Gutachterverfahren in der ambulanten Psychotherapie dient insofern der Qualitätssicherung, als hierdurch festgestellt werden soll, „ob die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und in dieser Vereinbarung niedergelegten Voraussetzungen für die Durchführung einer Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind.
Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob das beantragte Psychotherapie-Verfahren nach den Richtlinien anerkannt und im konkreten Behandlungsfall indiziert ist und ob die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt.“ (§12 „Gutachterverfahren“).

Diese Vorschriften der Vereinbarung machen die hohe Bedeutung einer fachlich ausreichend sicheren, sinnvollen und wirtschaftlichen Behandlung des Patienten deutlich, die zu dessen Schutz nicht vernachlässigt werden sollte, weshalb eine Verkürzung von Wartezeiten, die in dieser Zeitphase nicht mehr wirklich welche sind, da die langwierige Phase der Suche bereits beendet ist, zu Lasten der Qualität nicht sinnvoll sein kann.
Dass sie zeitlich kaum Einsparungen bringt und die Überlegungen der GKV auch deshalb wenig sinnvoll scheinen, zeigt der nachfolgende Punkt:

3.3 „Die Gutachter haben ihre Gutachten in angemessener Frist gegenüber der beauftragenden Krankenkasse zu erstatten. Dabei soll zwischen Eintreffen der Unterlagen beim Gutachter und der Absendung des Gutachtens in der Regel kein größerer Zeitraum als zwei Wochen vergehen.“ (§12 (7) „Gutachterverfahren“).
Das Gutachterverfahren wird von der Krankenkasse des Patienten eingeleitet, über das Ergebnis wird der beantragende Therapeut ebenso wie der Patient durch seine Krankenkasse in Kenntnis gesetzt.

Der Zeitraum des Verfahrens, der durch das Eintreffens des Antrags bei der Krankenkasse, der Weiterleitung zum Gutachter, der Bearbeitung und Rücksendung und der Zusendung der Befürwortung an Therapeut und Patient beeinflusst wird, ist demnach im Verhältnis zum Gesamtprozess der Psychotherapieplatzsuche kurz und wird ca. vier Wochen umfassen, deren Überbrückung dem Patienten mit methodischer Unterstützung möglich gemacht werden kann.

4. Therapieplatz-Suche – Problem „Rosinen-Pickerei“

„Wartezeiten“ beherbergen noch andere Schwierigkeiten, die gern Verdrängung finden. Was der Patient kaum unterstellen mag, auch wenn er es zuweilen ahnt oder selbst erfahren musste, wird aus den Reihen der Experten manchmal selbst bestätigt: die Kollegen siebten gerne aus und pickten nach den leichten Störungsbildern, da diese einfacher bzw. mit rascherem Erfolg zu behandeln seien.
Schwere Krankheitsbilder oder chronisch kranke Menschen erfordern demnach erhöhte therapeutische Anstrengungen, die manchmal dann doch gern umgangen werden, weshalb diese Patienten entsprechend lange suchen bzw. lange auf Behandlung warten müssen. Welcher Arbeitnehmer sonst genießt ein solches Privileg, sich seine Arbeit selbst zu wählen und wo sind die wirklich kompetenten Therapeuten, die benötigt werden?, mag sich manche böse Zunge fragen, die die Erfahrung machen musste, nach Ende der probatorischen Sitzungen doch abgelehnt zu werden, obwohl er auf rasche und kompetente Hilfe hoffte.
Und weil Ablehnung von beiden Seiten erfolgen kann, beginnt dadurch erneut die Suche, die dann auch die Wartezeit ausmacht.

Und schlussendlich bedeutet „lange Wartezeit“ im eigentlichen Sinne manchmal auch, einen Therapeuten, von dem man sich verspricht, dass er helfen kann, weil er empfohlen worden ist, gezielt immer und immer wieder anrufen zu müssen, bis irgendwann dann endlich ein Platz freigeworden ist, weil die Therapie eines anderen Patienten ausgelaufen ist.

Fazit:

Wer also die Vorschriften und die Schwierigkeiten an der Basis und somit die eigentliche Problematik kennt, dem ist nicht glaubhaft zu vermitteln, dass ein geändertes Genehmigungsverfahren an der eigentlichen Problematik langer Wartezeiten wirklich etwas ändern kann, da die Zeit zwischen eingereichtem Antrag und Genehmigung nur einen Bruchteil des Prozesses der Suche nach dem psychotherapeutischen Behandlungsplatz und somit der „Wartezeiten“ im Sinne des Begriffs-Verständnisses der GKV ausmacht.

Hinzu kommt auch, dass Kurzzeittherapien in der Regel nach einer bestimmten Anzahl durchgeführter Behandlungsfälle von der Gutachterpflicht befreit sind, weshalb der Therapeut sie eher favorisiert. Ausführliche Berichte entfallen dann, so dass auch hier kaum Wartezeit zu sparen ist.

In der Kritik steht hingegen nach wie vor das Festhalten an einer Bedarfsplanung des Gesetzgebers, die am tatsächlichen Behandlungsbedarf Erkrankter vorbeizugehen scheint. Diese zu erläutern sprengt an dieser Stelle allerdings den Beitragsrahmen.

Psychotherapie ist nach einem Urteil des Bundessozialgerichts häufig eine schnell erforderliche Behandlungsleistung. Bei Erwachsenen sind im Einzelfall Wartefristen bis zu drei Monaten hinzunehmen, wenn dadurch keine akuten Beeinträchtigungen der Patienten zu erwarten sind, formuliert das Robert-Koch-Institut in seiner „Gesundheitsberichterstattung des Bundes: „Psychotherapeutische Versorgung“ Heft 41, 2008“.

Dass Patienten, die innerhalb angemessener Zeit nachweislich keinen Therapieplatz bekommen können, bei ihrer Krankenkasse auf dem Weg der Kostenerstattung die Behandlung durch einen psychologischen Therapeuten beantragen können, der zwar die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, aber keine Kassenzulassung besitzt, ist vermutlich den wenigsten bekannt; auch nicht, wo diese Therapeuten gefunden werden können. Auch das sollte zu denken geben.

Der Vorschlag der GKV scheint also aus der Sicht Betroffener nicht wirklich am Kernpunkt des Problems anzusetzen. Es wäre gut, hierzu auch einmal eine Stellungnahme professionell Behandelnder erhalten zu können.