Depression und Angst bei psychoonkologischen Patienten

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hochgeladen von Sabine Schemmann

Eine Krebserkrankung zählt zu den schweren körperlichen Erkrankungen im Leben eines Menschen, die schwerwiegende psychische Symptome nach sich ziehen kann.
Während die ersten Reaktionen auf die übermittelte Diagnose erwartungsgemäß von schockiertem Entsetzen und Trauer geprägt sind, kann es im Laufe der Behandlung zu Folgeerkrankungen wie Depression und Ängsten kommen.

Mit dem Zusammenwirken von Krebs und psychischen Erkrankungen, mit der Frage, wie der Erkrankte hinsichtlich des psychischen Erlebens nach der Diagnose Krebs weiterlebt und weiterleben kann und mit der der hier ansetzenden Möglichkeit einer Behandlung durch Psychoonkologen beschäftigte sich am 31. Mai 2012 ein Vortrag an der Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, der auf gemeinsamen Überlegungen zwischen dem Bochumer Bündnis gegen Depression und Frau Dr. Christiane Wähner, Chefärztin der Klinik für Gerontopsychiatrie der Augusta-Kranken-Anstalt Bochum-Linden basierte http://www.lokalkompass.de/bochum/ratgeber/vortrag-depression-und-angst-bei-psychoonkologischen-patienten-d165756.html .

In einer auch für den Laien gut verständlichen Weise brachte Frau Dipl.-Psych. Dr. Bärbel Kolbe von der Asklepios Klinik Hamburg-Altona den anwesenden Zuhörern eine belastende Thematik näher, die in diesem Beitrag zusammenfassend dargestellt wird.

Krebs ist nicht gleich Krebs
Die Angst vor der Diagnose Krebs rangiert in der Bevölkerung an höchster Stelle. Während sich 50% der Bürger vor einem Schlaganfall und 45% vor einem Herzinfarkt fürchten, rangiert die Angst vor Krebs bei 90%.
Dass Krebs mit seinen 424.250 jährlichen Neuerkrankungen jedoch ein großes Sammelbecken verschiedener Arten der Erkrankung darstelle, machten sich die wenigsten Menschen bewusst. Die Ursache der großen Angst begründe sich deshalb vor allem in der Tatsache, dass Krebs in der Vorstellung des Laien grundsätzlich eine schlimme Krankheit sei, die automatisch sofort mit Tod und einem qualvollen Todesschicksal gleichgesetzt werde. Der Laie sehe die diagnostische Bandbreite nicht, differenziere nicht nach der Art des Krebses, dem unterschiedlichen Verlauf der Formen und deren Behandelbarkeit, Auch gehe es dem Erkrankten nach der Diagnose nur um Heilung oder Tod, es gebe für ihn kein Dazwischen. Er klammere verzweifelt am Gedanken, dass es ein Wundermittel geben müsse, das schnell sichtbare Erfolge zeige, ohne zu verinnerlichen, dass ein Leben mit einer Krebserkrankung möglich ist und man sie in das eigene Leben integrieren kann.

Wirkungsbereich der Psychoonkologie / Krebs als Familienkrankheit:
Da die onkologische Erkrankung in allen ihren Krankheitsphasen psychische und soziale Auswirkungen mit sich bringt, sind Patienten und deren Angehörige gleichermaßen Zielgruppe der Psychoonkologie. Deren Hilfe nehmen nicht nur nach ICD-10 diagnostizierte, psychisch erkrankte Krebspatienten in Anspruch, sondern auch die in „normalem“ Ausmaß psychisch auf die Krebserkrankung reagierenden Patienten.
Dabei würden 80% von ihnen die auftretenden psychischen Beschwerden auch ebenso gerne mit dem somatisch behandelnden Arzt besprechen, nur 20-40% der Patienten äußern den konkreten Wunsch nach einer psychotherapeutischen Unterstützung. Deshalb stellt auch die Schulung und Weiterbildung medizinischer Behandler zum Zweck einer Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld von Psychoonkologen dar.

Krebs ist eine Familienkrankheit, weil sie alle Angehörigen erfasst und emotional stark belastet. Da sich die Belastungen des Patienten auf alle Lebensbereiche erstrecken, werden Angehörige zu Patienten zweiter Ordnung, deren Belastung jedoch nicht geringer wiegt.
Für alle von der Erkrankung unmittelbar und mittelbar Betroffenen gilt es, sich mit veränderten Rollen auseinanderzusetzen und sie auszufüllen, die Aufgaben neu zu verteilen, sich mit sozialen, beruflichen und finanziellen Unwägbarkeiten bis hin zur Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes des Erkrankten auseinanderzusetzen und sich die Endlichkeit des Lebens bewusst zu machen.
Hinzu kommen die Unsicherheit bezüglich des Krankheitsverlaufs, das veränderte Körperbild, die abnehmende Leistungsfähigkeit, die Sorge, anderen zur Last zu fallen sowie die Angst vor Schmerzen und dem Sterben.

Den Partner des Erkrankten quält die Angst, den Lebenspartner zu verlieren, die Übernahme der Verantwortung und das Gefühl, dem Kranken eine Stütze sein zu müssen. Finanzielle Probleme und die Sorge, anstelle des Erkrankten wieder selber arbeiten zu müssen, können ebenso stark prägende Befürchtungen sein, wie die veränderten Bedürfnisse auch sexueller Art und die auftretenden Anforderungen durch die Pflege des Krebspatienten.

Nicht umsonst werde Krebs in seiner existenziellen Bedrohung als „Sturz aus der normalen Wirklichkeit“ bezeichnet.
Der Verlust der körperlichen Integrität, das Entstehen neuer Abhängigkeiten zusammen mit dem Verlust von Kontrolle in vielen Lebensbereichen und das sich selbst bei günstiger Prognose oft dauerhaft erhaltende Gefühl der Unsicherheit und Unvorhersagbarkeit werde als Vertreibung aus dem Paradies empfunden.
Selbst der die Krebserkrankung überlebende Patient habe nie mehr das Gefühl, wirklich geheilt zu sein, verdeutlichte Frau Kolbe das psychische Erleben Betroffener und Angehöriger.

Psychoonkologische Angebote erstrecken sich auf alle Phasen der Erkrankung:
Im psychischen Erleben des mit der Diagnose konfrontierten Menschen wird die Krebs-Erkrankung im ersten Moment zwangsläufig als Todesurteil erlebt. Die initiale Reaktion ist deshalb: Schock. Der „Sturz aus der normalen Wirklichkeit“ führt zu einer Einengung des Denkens, des Fühlens und der Aufmerksamkeit. Die Gedächtnisleistung ist eingeschränkt, verzerrte Wahrnehmung und Black-out führen zu Missverständnissen über Erkrankung, Verlauf und Behandlung.

Die auftretende Angst des Patienten ist dabei eine Realangst, ausgelöst durch die reale Bedrohung des eigenen Lebens. Bleiben wird in der Regel auch die Angst, der Krebs könne nach erfolgreicher Behandlung wiederkommen. Jeder körperliche Schmerz führt automatisch in die Angst vor Krebs. Rasche Stimmungswechsel lassen den Erkrankten auf einer Achterbahn der Gefühle leben. Innere Unruhe, Grübeln, Müdigkeit, trübe Gedanken, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Angstgefühl, Rückenschmerzen und Nackenschmerzen sind weitere Symptome, mit denen der Patient sich auseinandersetzen muss, wobei der Partner von exakt diesen Symptomen teilweise noch erheblich stärker betroffen sein kann.

Während Ängste, Sorgen und Traurigkeit noch zu den normalen Belastungen der Krebserkrankung gehören, stellen Depressionen, Angststörungen, familiäre Konflikte und existentielle Krisen schwere Formen psychischer Belastung dar.
Spezielle Risikofaktoren psychischer Belastung sind dabei im fortgeschrittenen Krankheitsstadium starke körperliche Beeinträchtigungen, Schmerzen und Übelkeit. Gerade Schmerzen verdoppeln das Risiko, Depressionen zu entwickeln; ebenso wie eine Erkrankung im jungen Erwachsenenalter und das Vorhandensein psychischer Erkrankungen in der Vorgeschichte.

Während 50% der Patienten „normal“ reagieren, entwickeln 30% eine Anpassungsstörung und 20% schwere psychische Erkrankungen, wobei die Depression die häufigste psychische Störung darstellt. Von den psychisch betroffenen Patienten würde nur die Hälfte auf ihre Depressionen hin behandelt, einige brechen die Therapien wieder ab oder sterben bereits vor Inanspruchnahme einer Depressionsbehandlung.
Es habe sich jedoch gezeigt, dass die Überlebenskurve bei unbehandelter Depression signifikant kürzer verlaufe. Auch sei das Selbsttötungsrisiko um das 1,5-fache erhöht.

Die psychoonkologischen Angebote, die eine Verbesserung der Lebensqualität erreichen wollen, nehmen sich aller Phasen der Erkrankung an. Diese beginnen bereits mit der Unsicherheit vor der Diagnose Krebs. Ihr folgen die Phasen der Konfrontation und des Umgangs mit der Diagnose, die Primär-Behandlung und, wenn die Erkrankung nicht mehr heilbar ist, die Auseinandersetzung mit der Tatsache, den Krebs für den Rest des Lebens als untrennbaren Begleiter akzeptieren zu müssen. Die Psychoonkologie begleitet darüber hinaus den Übergang in die palliative Behandlung und die Trauerphase.
In der Regel führt das Ende der Primärbehandlung, die Re-entry-Phase, die Patienten in die psychoonkologische Behandlung, da die Verunsicherung und die psychische Belastung, außerhalb der Klinik allein zurechtkommen zu müssen, am Ende der Behandlung ganz besonders groß ist.

Unerwartete Ressoucen-Mobilisierung
Aussagen der Referentin zufolge zeigt die Psychoonkologie eine gesicherte Wirksamkeit auf die Lebensqualität des Krebspatienten, indem die Stimmungslage verbessert wird. Oft sei eine geringe Interventionsdosis zum richtigen Zeitpunkt bereits ausreichend und 3-5 Gespräche führten schon zu einer Neuorientierung.
Gerade bei Krebspatienten sei feststellbar, dass das Veränderungspotential in der existentiellen Krise besonders hoch ausgeprägt sei und ein positiver Anstoß in einer sehr viel kürzere Zeitspanne gegeben werden könne, als bei der alleinigen Behandlung einer Depressionserkrankung. Der rein depressive Patient tue sich weitaus schwerer, Veränderungen anzustoßen.
Was sich Psychotherapeuten z.B. bei der Behandlung von Depressionen von ihren Patienten wünschen, schaffen Krebspatienten unerwartet rasch: Sie entwickeln hinsichtlich ihrer Beschwerden und Funktionsverluste in einer kurzen Zeitspanne enorme Anpassungs- und Bewältigungsleistungen, die am Rande der Belastungstoleranz liegen.
Dies seien Fähigkeiten und Kräfte, die von Patienten und Behandelnden oft übersehen würden. Um diese Fähigkeiten entwickeln zu können, sei jedoch Vertrauen in Mediziner und weitere Pflegekräfte eine wichtige Stütze. Gerade hier liege aber oft Entscheidendes im Argen, bemängelte Frau Kolbe, die auf dem Gebiet der Psychosozialen Onkologie auch Weiterbildungen für Behandelnde durchführt.

Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung:
Psychoonkologen machen bei der Behandlung des Krebspatienten nur einen kleinen Anteil aus. Deshalb ist die basale psychosoziale Unterstützung durch die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte in besonderem Maße wichtig. Je sensibler diese Berufsgruppen den Erkrankten betreuen, desto weniger Arbeit habe der Psychoonkologe, der auf Patientenwunsch durch Gespräche und Psychopharmaka an der Gesamtbehandlung beteiligt sei.

Auch die beste und einfühlsamste Gesprächsführung macht aus einer schlechten Nachricht keine gute Nachricht. Der Behandelnde sei nicht verantwortlich für das, was er vermittle, sondern wie er es vermittle, gab Frau Kolbe deutlich zu verstehen. Es sei wichtig, dem Patienten das Gefühl zu geben, dass er nicht im Stich gelassen werde und jederzeit zum Arzt gehen könne. Allein die Anwesenheit des Arztes rufe einen typischen Plazebo-Effekt hervor, sie zeige eine positive Wirksamkeit.

Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ermöglicht eine effektive Verarbeitung von schmerzlichen Emotionen, ein gutes Einfühlungsvermögen ist deshalb wichtig. Dazu gehöre beispielweise nicht nur die sachliche Botschaft des Auftretens von Schlafstörungen zu registrieren, sondern den Patienten auch konkret zu befragen, was sich da nachts im Kopf abspiele.
Nicht vermeidbar seien bei der Krebserkrankung Narben und Organfehlfunktionen. Vermeidbar seien jedoch Angst-Verstärker, bedingt durch fehlende Informationen und unsensibles Verhalten des medizinischen Personals, zu lange Wartezeiten und ein unfreundliches Ambiente. Auch seien dramatisierende Schilderungen von Mitpatienten grundsätzlich wenig hilfreich.
Wichtig sei die Botschaft: „Wir können immer noch etwas tun“, und wenn es nur darum gehe, für den Patienten da zu sein. Ein „wir können nichts mehr tun“ dürfe es in der Arzt-Patienten-Beziehung nicht geben.

In den USA ist der Umgang des Arztes mit dem Patienten mittlerweile dahingehend anerkannt, dass Ärzte mit absolviertem Kommunikationstraining weniger in die Berufshaftlichtversicherung einzahlen müssen.

Probleme bei der Wahrnehmung psychischer Begleiterkrankungen:
Im Umgang zwischen Arzt und Patient gäbe es gerade bei der Identifizierung hoch belasteter Patienten Probleme bei der Wahrnehmung psychischer Beschwerden durch die ärztlichen Behandler. Hinsichtlich des Vorliegens einer Depression schätzten sie den Patienten oft falsch ein. Dem Krebspatienten werde das Recht auf Depression ganz einfach zugestanden, das seelische Leiden unter der Erkrankung deshalb als normal eingestuft, sprach Frau Kolbe den Kern der Identifizierungs-Problematik an. Die diagnostische Treffsicherheit sei gering. Gerade die stummen und zurückgezogenen Patienten übersehe man sehr oft.
Zum anderen gingen die Patienten aus Angst vor Stigmatisierungen jedoch auch oft nicht offen genug mit ihren psychischen Beschwerden um und sprächen sie nur selten direkt an. Man sei beschämt über das eigene psychische Versagen und wolle keine Willensschwäche zeigen: Nicht genug damit, dass man an Krebs erkrankt sei, jetzt müsse man auch noch zum Psychologen. Die Ärzte wiederum fragten aus Zeitmangel und Überlastung nicht nach den Gefühlen der Patienten.

Dabei sei gerade die Gesprächsführung der Ärzte ein wichtiger Aspekt bei der Enttarnung der Begleiterkrankung. Mit ganz einfachen Fragen wie: "Haben Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an den Dingen, die sie sonst gerne tun?" und "Sind Sie häufig gedrückter Stimmung?" lasse sich der Zustand des Erkrankten abtasten. Erfassung und Vorsorge psychischer Belastungen müssten deshalb durch Screening-Bögen noch verbessert werden.

Somatischer Verlauf und Bewältigung von Krebserkrankungen:
Unter der Diagnose Krebs entwickelt der Patient eine Kämpfernatur und die feste Vorstellung, aktiv mit der Krankheit umgehen zu müssen, um sie beherrschen und bewältigen zu können. Die Metapher „Nur wer kämpft, siegt“ sei hoch wirksam und absolut veränderungsresistent, gab die Psychologin zu verstehen. Sie halte sich hartnäckig in den Köpfen, weshalb es wichtig sei, den Patienten von unrealistischen Ansprüchen und der verdeckten Schuldzuweisung, er habe nicht genug gekämpft, zu befreien. Der somatische Verlauf der Erkrankung sei allein durch Kämpferwillen nicht beeinflussbar.

So konfrontiere sich der Patient auch regelmäßig immer wieder selber mit der Frage, warum er ausgerechnet selbst an Krebs erkranke und was er falsch gemacht haben könne. Versuche der Herstellung psychosomatischer Zusammenhänge seien jedoch wenig sinnvoll. Bislang gebe es keine ernstzunehmenden Hinweise für einen messbaren Einfluss seelischer Faktoren für die Krebsentstehung. Es sei ein multifaktorielles Geschehen, in dem psychosoziale Faktoren zwar nicht auszuschließen, jedoch auch nicht zwingend für die Entstehung der Erkrankung verantwortlich zu machen seien.

Zusammenfassung:
Zusammenfassend könne man sagen, dass Krebs ein großes Sammelbecken verschiedener Erkrankungsformen sei, bei denen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Patienten mit der Diagnose Krebs seien in der Lage, in sehr kurzer Zeit enorme Ressourcen zu mobilisieren, wobei ein Drittel der Patienten vorübergehend oder anhaltend unter psychischen Störungen wie Angst oder Depressionen litte, brachte die Referentin die wichtigsten Aspekte am Ende ihres Vortrags noch einmal auf den Punkt. Die psychischen Begleit-Erkrankungen würden jedoch aus unterschiedlichen Gründen häufig von den Ärzten übersehen.

Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung stelle grundsätzlich einen wichtigen Stützpfeiler bei der Behandlung der Krebserkrankung dar. Zur Linderung auftretender psychischer Beschwerden und zur Verbesserung der Lebensqualität könnten Betroffene und Angehörige in jeder Phase der Erkrankung Psychoonkologen heranziehen. Begleitende psychotherapeutische Gespräche verringerten die Nebenwirkungen der somatischen Erkrankung.