Wissenswertes rund um die Prostata

Der Vorsitzende der Prostatakrebs Selbsthilfe Gelsenkirchen & Buer e.V. Karl Dahm Informiert

Das PSA (Prostata Spezifisches - Antigen) wird immer wieder in unterschiedlichen Pressemeldungen als nicht tauglich abgestempelt. Zurzeit gibt es keine andere, bessere Methode als den PSA-Wert, um frühzeitig Prostatakrebs festzustellen.
Dieser Bericht soll helfen, die Wichtigkeit von PSA zu erkennen, und richtig einzuschätzen, denn...der PSA-Wert ist nicht nur ein beliebiger Blutwert, sondern hat für den Urologen einen viel größeren Stellenwert für die Behandlung von Prostatakrebs.

^{PSA-Bestimmung}

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) kommt bei gesunden Männern vor, eignet sich aber auch als Tumormarker: Sein Blutspiegel kann Hinweise auf Prostatakrebs geben und zur Beurteilung von dessen Verlauf und Behandlung dienen. Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wurde 1970 entdeckt und ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn nach der Ejakulation. Diese biochemische Reaktion zu ermöglichen, ist die Aufgabe des PSA. Somit handelt es sich um ein normales Enzym des gesunden Mannes.

PSA im Blut:
Wie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt „komplexiert“, weil sich Komplexe bilden).
Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt-PSA (t-PSA), das freie PSA (f-PSA) und das komplexierte PSA (c-PSA; Näheres zu allen dreien s.u.).

PSA als Organmarker und Tumormarker:
Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata-spezifisch (daher der Name) und markiert sein Herkunftsorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die Prostata. Doch auch die bösartigen Zellen eines Prostatakarzinoms bilden PSA, im Falle von Metastasen selbst außerhalb der Prostata.
Karzinomzellen bilden erheblich (bis zu 10mal) mehr PSA als normale Prostatazellen. Deshalb eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, jedoch steigt mit dem Spiegel das Risiko, dass ein solcher Tumor vorhanden ist.

Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel:
Die Höhe des PSA-Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es individuell verschieden, wie viel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst die Menge an (gut- wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem Prostatavolumen an, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie).
Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA-Spiegel (vor allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel Prostataentzündung (Prostatitis), Verstopfung (wegen des Pressens), Sport (z.B. Radfahren, Reiten), Geschlechtsverkehr, Prostatamassage, digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnblasenkatheter, Harnröhren-Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie), Darmspiegelung (Koloskopie) und Probeentnahme (Prostatabiopsie).
Gesenkt wird der PSA-Spiegel hingegen von 5-alpha-Reduktase-Hemmern (5ARI, Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) sowie durch Entfernung oder Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR-P beim benignen Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) sowie durch eine radikale Prostatektomie , Strahlentherapie oder Hormontherapie bei Prostatakrebs (s. Behandlung des Prostatakarzinoms). Deshalb lässt sich auch beim Prostatakarzinom der Verlauf anhand des PSA-Spiegels beurteilen.
Auch Statine (Wirkstoffe zur Senkung der Blutfette) sollen den PSA-Spiegel senken, während Auszüge aus der Frucht der Sägepalme (Sabal serrulatum = Serenoa repens, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) wohl keinen Einfluss haben.

Gesamt-PSA (t-PSA):
In den 1980er Jahren wurden erste Verfahren zur PSA-Messung entwickelt. Heute gibt es verschiedene Testsysteme zur quantitativen (mengenmäßigen) Bestimmung des Serumspiegels des Gesamt-PSA (t-PSA, von engl. total). Die Ergebnisse werden meistens in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel Liter). Diese sind jedoch nur dann direkt miteinander vergleichbar, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde, vor allem weil die Tests unterschiedlich kalibriert (geeicht) sind. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1ng/ml.
Um den Messwert des Gesamt-PSA richtig zu beurteilen, müssen Einflüsse auf den PSA-Spiegel (s.o.) bekannt oder ausgeschlossen sein. Ebenso ist zu bedenken, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom mit dem Wert steigt: Je niedriger er ist, desto unwahrscheinlicher liegt ein solcher Tumor vor, und je höher, desto wahrscheinlicher. Prostatakrebs ist also weder bei einem niedrigen Gesamt-PSA völlig ausgeschlossen, noch bei einem hohen Gesamt-PSA absolut sicher. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert oder Maximalwert angeben, sondern nur ein Schwellenwert:

Schwellenwert zur Biopsie:
Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach dem so genannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (z.B. auf 3ng/ml nach Hybritech) wird derzeit diskutiert.

Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der PSA-Serumspiegel damit steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht:

40-49 Jahre: 0 - 2,5 ng/ml
50-59 Jahre: 0 - 3,5 ng/ml
60-69 Jahre: 0 - 4,5 ng/ml
70-79 Jahre: 0 - 6,5 ng/ml

Um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer vorgeschlagener Schwellenwerte abschließend zu beurteilen, gibt es noch zu wenige Untersuchungen. Ziel ist, eine Biopsie möglichst zu vermeiden, ohne aber deshalb ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom zu übersehen. Hierzu kann man das Gesamt-PSA auch auf die Prostatagröße (PSA-Dichte) beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit bestimmen sowie den darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f-PSA und c-PSA). Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten.

PSA-Dichte (PSA-D):
Im Vergleich zur gutartigen Prostatavergrößerung steigt bei Prostatakrebs wegen der stärkeren PSA-Bildung das Gesamt-PSA mehr an, die Prostata, vor allem die so genannte Übergangszone (s. Anatomie der Prostata) vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den Quotienten aus dem Gesamt-PSA und dem (mittels TRUS ermittelten) Volumen der Prostata (bzw. der Übergangszone), erhält man die PSA-Dichte (PSA-D, von engl. Density; Einheit ng/ml2, es ist also keine Dichte im physikalischen Sinn). Die PSA-Dichte ist demnach beim Prostatakarzinom höher als bei einer gutartigen Vergrößerung. Als Grenzwert für die Biopsie wurden 0,15ng/ml2 vorgeschlagen. Die Aussagekraft der PSA-Dichte ist jedoch noch nicht völlig geklärt.

PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V): Ein rascher Anstieg des Gesamt-PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom, selbst wenn weitere Anzeichen wie Auffälligkeiten bei der DRU (Tastuntersuchung) fehlen. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V, von engl. Velocity) wird meist anhand von drei Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen Testsystem. Sie soll von Vorteil sein, wenn das Gesamt-PSA unter 4ng/ml liegt oder, wenn bei einem höheren Wert eine Biopsie negativ ausfällt.

Ein verbreiteter Grenzwert für die Biopsie ist eine PSA-V ab jährlich 0,75ng/ml. Es gibt aber auch Vorschläge für niedrigere und höhere Werte (jährlich 0,35-1,25ng/ml). Je niedriger der Grenzwert, desto größer ist die Gefahr, dass er durch normale PSA-Schwankungen und nicht durch das Wachstum eines Tumors überschritten wird, vor allem bei einem kurzen Abstand zwischen erster und letzter PSA-Messung. Die PSA-V wird deshalb derzeit kaum zur Entscheidung über eine Biopsie verwendet, sondern vor allem zur Beurteilung des Verlaufs nach einer Behandlung von Prostatakrebs.

PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT):
Auch zur Bestimmung der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT, von engl. doubling time) sind mehrere Messungen erforderlich. Diese gibt an, in wie vielen Jahren sich das Gesamt-PSA rechnerisch verdoppelt (ohne dass eine Verdoppelung stattgefunden haben muss). Eine kurze PSA-DT spricht also für Prostatakrebs. Unter anderem wegen normaler PSA-Schwankungen wird auch die PSA-DT weniger zur Biopsie-Entscheidung verwendet. Sie dient vor allem der Entscheidung, wann eine Überwachung bei Prostatakrebs beendet werden soll (s. aktive Überwachung) und zur Verlaufsbeurteilung nach Krebstherapie, zum Beispiel nach radikaler Prostatektomie und nach Strahlentherapie.

PSA-Quotient (f/t-PSA, %-f-PSA):
Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom weniger PSA frei im Blutserum gelöst (f-PSA) und mehr darin an Proteine gebunden (komplexiert, c-PSA) als normal, selbst bei nicht erhöhtem Gesamt-PSA (t-PSA). Der Anteil des freien PSA am Gesamt-PSA sinkt also. Das f-PSA lässt sich mit einem Test direkt messen, bleibt aber in der Blutprobe nicht lange stabil. Je niedriger der Quotient aus f-PSA und t-PSA (bzw. der prozentuale Anteil: %-f-PSA = f-PSA x 100 / t-PSA), desto eher liegt Prostatakrebs vor. Ein gängiger, aber noch nicht allgemein empfohlener Grenzwert für die Biopsie ist ein %-f-PSA von 15% (f/t-PSA 0,15). Bei einem Gesamt-PSA von mehr als 10ng/ml lässt sich der Quotient nicht verwerten.

c-PSA (komplexiertes PSA):
Zur direkten Bestimmung des im Blutserum an Proteine gebundenen (komplexierten) PSA (c-PSA) gibt es einen relativ neuen Test. Je nach Testansatz lässt sich damit entweder das Gesamt-PSA oder das c-PSA messen, das f-PSA kann aus Gesamt-PSA abzüglich c-PSA errechnet werden. Der Test umgeht so das Problem mit der Instabilität des f-PSA, berücksichtigt aber dennoch das beim Prostatakarzinom ansteigende c-PSA (s.o. unter PSA-Quotient). Als Grenzwert für die Biopsie wurde ein c-PSA von 3,2ng/ml vorgeschlagen.

PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs:
Die PSA-Bestimmung im Rahmen des Screenings (der Reihenuntersuchung) und der individuellen Früherkennungsuntersuchung auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die Möglichkeit, dass bei einem erhöhten oder gar einem noch niedrigen, aber steigenden Wert quasi automatisch weitere Untersuchungen veranlasst werden: Digitale rektale Untersuchung (DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie). Dabei würden dann auch Tumoren, die nicht zum Tode der Betroffenen geführt hätten (sog. insignifikante = nicht behandlungsbedürftige Tumoren), entdeckt („Überdiagnose“ = unnötige Diagnose) und behandelt („Übertherapie“ = unnötige Therapie).

Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse, zum Beispiel darüber, wie man behandlungsbedürftige Tumoren von nicht behandlungsbedürftigen unterscheiden kann. Und es kommen ständig neue Ergebnisse hinzu. Deshalb wird vor der PSA-Bestimmung eine umfassende Aufklärung durch den Arzt empfohlen. An dieser Stelle sei auf weiterführende Informationen verwiesen (s.u.).

Zur Früherkennung von Prostatakrebs sollen nur quantitative (mengenmäßige) PSA-Tests verwendet werden. Zur Interpretation der Messwerte sollen bekannt sein: der Name des Tests, der Hersteller, die Art der Kalibrierung (z.B. Hybritech, WHO) und der an einer ausreichend großen Zahl von Männern in entsprechendem Alter ermittelte Referenzbereich („Normalbereich“). Ein erhöhter PSA-Wert, der zu einer Biopsie führen würde und nicht wegen vorheriger Messungen plausibel erscheint, soll zunächst unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden (s.o. unter Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

PSA-Schnelltests:
Solche Teststreifen bestimmen das Gesamt-PSA im Blut semiquantitativ (halb mengenmäßig): Sie zeigen eine farbige Linie, wenn es über 4ng/ml liegt. Vorteil ist die einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil kein Messwert erzeugt wird, lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle beurteilen noch Werte wie die Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit oder Verdoppelungszeit des PSA (s.o.) berechnen. Zudem sind die Tests nicht zuverlässig genug, sie liefern zu oft falsche Ergebnisse: Ein falsch-negatives (Test negativ trotz Krebs) kann die Diagnose verzögern, und bei einem falsch-positiven (Test positiv, obwohl kein Krebs vorliegt) muss wie auch bei einem richtig-positiven (Test bei Krebs positiv) das Gesamt-PSA ohnehin nachgemessen werden. PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen deshalb nicht eingesetzt werden.
PSA-Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakrebs: Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA-Bestimmung zur Planung von Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur Verlaufskontrolle (Näheres hierzu im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Untersuchung, Behandlungsplanung und Nachsorge).

Ausblick: Neue Tests und Tumormarker für Prostatakrebs:
Derzeit werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, um neue Tests zur PSA-Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man nach anderen Verbindungen und prüft sie auf ihre Eignung als Tumormarker und als Marker für den weiteren Verlauf eines Tumors. Beispiele sind (für Interessierte): PCA3 (mehr dazu s. PCA3 zur Diagnose des Prostatakarzinoms), hK2 (humanes Kallikrein 2), Pro-PSA (p2PSA), PSMA (Prostata-spezifisches Membranantigen), ANXA3 (Annexin A3), Sarkosin, Zitrat, AMACR (ein Enzym) und diverses verändertes Erbmaterial. Manche dieser Stoffe lassen sich im Urin nachweisen, und für manche sind bereits Tests in Entwicklung.

Quellen (u.a.)

• Börgermann, C., et al.: Früherkennung von Prostatakarzinomen. Ist die Untersuchung des                     Serum-PSA alleine ausreichend? Urologe 2010; 49: 1351-1355
• Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim                                   Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189
• Börgermann, C., et al.: PSA – Quo vadis? Urologe 2009; 48: 1008-1017
• DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3               zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms.           Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF                              (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die             Seite dieser Leitlinie als PDF
• Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
• Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU)                 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen                         Leitlinien als PDF (englisch)
• Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
• Swoboda, A., et al.: Der Quotient f/t-PSA in klinischer und ambulanter Anwendung. Sind unterschiedliche Grenzwerte gerechtfertigt? Urologe 2009; 48: 1002-1007
Weitere Informationen
• Zur Probeentnahme in diesem Abschnitt unter Prostatabiopsie, im Magazin unter Probeentnahme bei Prostatakrebs und in der Rubrik „Weitere Infos“ im Abschnitt „Broschüren“ in der Broschüre Die Prostatastanzbiopsie - Gewebeentnahme aus der Prostata
• Zur Vorsorgeuntersuchung vor Prostatakrebs in dieser Rubrik im Abschnitt „Prostatakarzinom“          unter Früherkennung
• Zur Diskussion um den PSA-Test im Magazin unter Erneut positive Ergebnisse beim PSA-                       Screening, Diskussion um das PSA-Screening trotz positiver Ergebnisse und PSA-Test erneut in             der Diskussion
Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, 07.11.2011
Letzte Änderung am 19.11.2015

https://selpers.com/blog/krebs-kennt-keinen-lockdown-aufruf-zur-frueherkennung/

Quelle: Karl Dahm Vorsitzender
Prostatakrebs Selbsthilfe Gelsenkirchen & Buer e.V.