Für mehr Sicherheit in Krankenhäusern

Zwei Medikamentenpackungen, auf den ersten Blick sehen sie absolut gleich aus. Nur die Namen sind verschieden. Das eine ist ein Psychopharmaka, das andere ein Beruhigungsmittel. Die Präparate sollten also besser nicht verwechselt werden…

Mit der Erkenntnis um die Gefahr wird mit Hilfe des CIRS-Systems im Klinikum Niederberg Abhilfe geschaffen. 2012 wurde es eingeführt, um die Zahl von Fehlern, Unfällen und kritischen Ereignissen zu minimieren. „Das ist ein ureigenes Interesse, diese Zahl klein zu halten“, begründet Dr. Astrid Gesang, Geschäftsführerin des Krankenhauses, die Einführung. Und: „Mir persönlich hat dieses Thema schon lange am Herzen gelegen.“
Eine nicht unbedingt typische Mediziner-Einstellung, die die Notärztin seit Jahren vertritt. „Bis vor 15, 20 Jahren hieß es, Ärzte machen keine Fehler“, so Prof. Johannes Köbberling, der als externer Berater das Klinikum Niederberg bei der Umsetzung von CIRS (Critical Incident Reporting System) berät. „Und wenn, wurden diese vertuscht.“ Aber im vergangenen Jahrzehnt habe ein Umdenken stattgefunden, man habe erkannt, „dass nur durch die Erkenntnis von Fehlern weitere vermieden werden können“, so Köbberling weiter.
Um funktionierende Fehlervermeidungssysteme in den Kliniken installieren zu können, bedarf es eines großen Vertrauens des Personals. „Deshalb wird im CIRS-System gefragt, was passiert ist und nicht, wer schuld ist.“ Auch Sanktionen bleiben aus, so dass die Mitarbeiter keine Angst haben müssen, zu Fehlern zu stehen. Im Klinikum Niederberg scheint das angekommen zu sein: „85 Prozent der CIRS-Meldungen erfolgen namentlich“, sagt der CIRS-Projektleiter Wolfgang Droste. Und sie helfen dabei, den Klinikalltag sicherer zu machen. Da meldete beispielsweise ein OP-Pfleger, dass ein Narkosemonitor eine Kurve anzeigt, die an dieser Stelle nicht angezeigt werden dürfe. Die CIRS-Gruppe, bestehend aus einem Apotheker, einem Betriebsratsmitglied, einem EDV-Fachmann, einem Pflegebereichsleiter und dem Leiter der Interdisziplinären Notaufnahme, ging der Sache nach und fand heraus, dass es sich um einen Softwarefehler handelt. „Der Fehler konnte abgestellt, eine wichtige Gefahrenquelle ausgehoben werden“, sagt Dr. Gesang.
Während die Meldungen nach der Einführung von CIRS zunächst zögerlich eingingen, berichtet Droste inzwischen von fünf bis zehn Meldungen pro Monat. Oft sind es Kleinigkeiten in den Abläufen, die geändert werden müssen, um Fehler zu vermeiden. Ein weiteres Beispiel: Eine Krankenschwester will einen Patienten in den OP bringen. Sie fragt: „Sie sind doch Herr Meier?“ Ein dementiell erkrankter Mensch wird in aller Regel „ja“ antworten, auch wenn dem nicht so ist. Deshalb wird die Frage im Klinikum seit einiger Zeit so formuliert: „Wie ist Ihr Name?“
Es sind kleine Schritte auf dem Weg zu mehr Patientensicherheit. Vom Chefarzt bis zur Reinigungskraft können alle Mitarbeiter potentielle Gefahrenquellen melden. Das wird ausdrücklich gewünscht: „Unsere Mitarbeiter sollen Verantwortung übernehmen“, sagt der Leiter Qualitätsmanagement Uwe Petersen.